第1号様式

受付　第　　　　号　

公園内行為の許可申請書

年　　月　　日　

　恵庭市長　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　　
申請者　代表者名　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

　下記の施設を使用したいので許可願います。
行為の目的	　	使用人員	　　　名	
行為の場所(施設)または面積	花の拠点（はなふる）	施設名	
センターハウス	
		面積	　　　　　　　　m2	
行為の内容	　	
行為の期間	　自　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分
　至　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
その他	　	
※	使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

備考	　	
※印には記入しないで下さい。